تهيمن مبادئ صناعة الوجبات السريعة التي تفسر نجاحها المنقطع النظير على قطاعات متزايدة من المجتمع محلياً وعالمياً. تجاوزت هذه المبادئ نطاق خدمات الطعام لتشمل الرعاية الصحية والعلاج النفسي، من بين قطاعات أخرى كثيرة (كالتعليم مثلاً)[1]. فما هي هذه المبادئ؟
مبادئ ثقافة الأكل السريع
أولها وأهمها هو “الكفاءة”، أي تقديم أكبر عدد ممكن من الخدمات في أقل وقت ممكن وبأقل تكلفة ممكنة لرفع هامش الربح. ثانيها قابلية القياس، فبدونها لن يمكن التحقق من الكفاءة. وثالثها القدرة على التنبؤ بالمخرجات. ورابعها السيطرة على كل ما يجري في عملية الإنتاج.ـ
عدوى المبادئ: الرعاية الصحية نموذجاً
فلننظر إلى بعض آثار عدوى تلك الثقافة على الرعاية الصحية [1]. نجد المؤسسات الصحية تتجه إلى تقديم الكم على النوع في خدماتها، وتنظر إلى “مؤشرات الأداء” عوضاً عن جودة الحياة المضافة للمرضى. تجعل من قياس عدد المرضى، ومدة العلاج، وسرعة الحصول عليه، وعدد التشخيصات، ومدة التنويم، وعدد الأسرة المشغولة، وغير ذلك من المقاييس، محور اهتمامها. هذه هي المخرجات المطلوب التنبؤ بها.ـ
تقوم المؤسسات بالضغط على مقدمي الخدمات لتحقيق المستهدفات، والتي قد تتحقق على حساب جودة الخدمة المقدمة. فقد يُجبَر الطبيب على تقصير مدة المقابلة مع المريض ليتمكن من مقابلة عدد أكبر من المرضى. قد يخرج المريض من المستشفى بعد مدة من التنويم أقصر مما تتطلبه حالته المرضية. قد يعتمد النظام على بدائل علاجية أقل كلفة حتى ولو كانت أقل فاعلية.ـ
الحلقة المفرغة: كفاءة زائفة وجودة متدهورة
فما نتيجة كل ذلك؟ النتيجة في واقع الأمر، وهو ما يراه كل من يمارس المهنة، هي أن الطلب على الخدمات يتزايد بدلاً من أن يتناقص. أي أن الحالة الصحية للمجتمع تتدهور بسبب تدهور جودة الخدمات الصحية على الرغم من "كفاءتها" التي تظهرها الأرقام. يحدث هذا التدهور بعد فترة قصيرة تتناقص فيها مدة الانتظار للحصول على الخدمة وتتقلص قوائم الانتظار ويقل الازدحام في غرف الطوارئ. لكن كل ذلك “التحسن” الظاهري في الأرقام لا يلبث أن ينقلب إلى ضده مع الوقت نتيجة انخفاض جودة الخدمة المقدمة. وبعد حدوث ذلك التغيير السلبي وتزايد الطلب والازدحام وتطاول قوائم الانتظار، يصل النظام الصحي إلى استنتاج عجيب: “علينا أن نزيد من الكفاءة أكثر”. فيظل يدور في تلك الحلقة المفرغة التي تزداد فيها الكفاءة المزعومة وتنخفض فيها الجودة. يُمكن أن يحدث كل هذا حتى بدون عامل الربح أو الأخذ بالاعتبار الموارد المالية. فإن أدخلنا تلك العوامل، تضاعف تعزيز هذه الحلقة المفرغة.ـ
التحيز في البحث العلمي
لكل ما سبق تأثير كبير على توجه البحث العلمي في ما يتعلق بالتدخلات العلاجية. تجد اهتماماً حثيثاً بكل ما يختصر مدة العلاج أو كلفته أو الحاجة لدرجات أعلى من التخصص أو التدريب، وتجد اهتماماً مماثلاً بكل ما يمكنه أن يقلص من صعوبة الوصول للتشخيص، بما في ذلك أتمتة العملية التشخيصية وتقليص دور الطبيب أو تقصير المدة المتاحة له للقيام بالتشخيص. هذا التحيز في البحث العلمي يؤدي لتطورات مفيدة في عدة مجالات طبية، ولكنه يزيد من احتمال أن نتجاهل دراسة أساليب أخرى أقل “كفاءة” (باستخدام مفهوم الكفاءة المذكور بعاليه) وإن كانت أكثر نجاحاً أو دقةً أو فاعليةً أو ذات مخرجات ذات جودة أفضل.ـ
وقد كان لذلك التحيز أثر ضخم على أبحاث فاعلية العلاج النفسي! فنحن نجد أن المنطق نفسه يتجلى في اختيار وأسلوب استخدام مناهج البحث في هذا المجال. فعندما قرر الباحثون الأكاديميون القيام ببحوث تنظر في فاعلية العلاج النفسي (وكانت البداية متعلقة بالعلاج المعرفي السلوكي والعلاج البينشخصي ثم انتشر لكل الأنواع الأخرى)، قرروا تطبيق نموذج للأبحاث مناسب لدراسة فاعلية الأدوية والتدخلات الطبية الأخرى، وهو التجارب المنضبطة العشوائية المُعمّاة
(Randomized controlled trials).ـ
التجارب المنضبطة العشوائية: المعيار الذهبي
لا يوجد حتى الآن منهج بحثي سريري تجريبي أفضل من التجارب المنضبطة العشوائية المُعمّاة لقياس أثر أي تدخل علاجي في حال تحققت شروط عديدة في تطبيقه. ففي هذا المنهج البحثي يتم توزيع العيّنة بشكل عشوائي إلى مجموعتين لإجراء دراسة على نوع من التدخل العلاجي، والاختلاف الوحيد هو بين التدخل الذي يتلقونه. بالنسبة للأدوية مثلاً، تتلقى مجموعة الدواء الذي تُرجى دراسة فاعليته والتي يُمكن الجزم بكونها بسبب تركيبته الكيميائية، وتتلقى المجموعة الأخرى دواءً وهمياً (پلاسيبو) لا تُرجى منه فاعلية تزيد عن ما يتحقق لمجرد الحصول على العناية والوصفة الدوائية وتوقع الشفاء.ـ
في هذه الدراسات، عندما تكون مزدوجة التعمية، لا يعلم الطبيب ولا يعلم الشخص المنخرط في التجربة إن كان ما يتلقاه دواءً أم پلاسيبو ولكن يعلمان أن احتمال أي منهما 50%. كما أن كلا المجموعتين تتلقى نفس الرعاية الطبية. بل قد لا يعلم القائمون بقياس المخرجات لأي من المجموعتين ينتمي المنخرط في التجربة. الپلاسيبو، إن كان على شاكلة حبوب مثلاً، لا يختلف في الحجم واللون والطعم والرائحة عن الدواء المدروس. ثم تُقارن مخرجات العلاج بين المجموعتين للتحقق من تفوق الدواء تحت الدراسة على الپلاسيبو. بهذا المنهج، يمكن ضبط كل العوامل التي قد يكون لها أثر على مخرجات العلاج، وإن كانت العينة كبيرة بما فيه الكفاية، فإن التوزيع العشوائي يحد من تأثير أي عوامل يصعب ضبطها. وبذلك نستطيع الوصول لاستنتاج مدعوم علمياً بخصوص الفاعلية العلاجية.ـ
تكلفة هذا المنهج البحثي باهظة جداً وبحاجة لتمويل كبير قد لا تقدر عليه إلا شركات الأدوية الضخمة. لذلك فإنه يَقِلّ أن تطول هذه الدراسات عن عدة أسابيع.ـ
محدوديات تطبيق التجارب المنضبطة العشوائية على العلاج النفسي
لكن كيف يمكن تطبيق هذا المنهج البحثي على العلاج النفسي؟ [2] ما يحدث على أرض الواقع هو أن دراسة التدخل العلاجي هنا تكون بمقارنة مجموعة تحصل على العلاج النفسي مع مجموعة لا تحصل عليه (كأن تكون على قائمة انتظار، أو أن تحصل على الرعاية المعتادة بدون جلسات العلاج النفسي). على الرغم من تطبيق التوزيع العشوائي، لكن هذه التجارب ليست مُعمّاة، حيث يستحيل أن لا يعلم المنخرط في التجربة والمعالج طبيعة ما يحدث. كما أنه لا يوجد ما هو مطابق للپلاسيبو الدوائي في العلاج النفسي، حيث أن "الرعاية المعتادة" لا يمكن لها أن توجد خبرة مقاربة لجلسات العلاج النفسي، عوضاً عن كون من يحصل على جلسات العلاج النفسي يحصل أيضاً على الرعاية المعتادة بجانبها في معظم الدراسات.ـ
وبسبب الكلفة المرتفعة فقد قرر الباحثون قصر مدة العلاج إلى عدة أسابيع، ولكن ليست المدة مستمدة من نظرية للتغير النفسي العميق، بل من اعتبارات تصميمية أو منهجية أو تمويلية [3]. ولضبط العوامل المؤثرة في النتائج قرروا أن ينخرط في التجربة مرضى لا تنطبق عليهم سوى معايير اضطراب واحد فقط، دون وجود أي دليل على اضطرابات أخرى أو معايير لاضطرابات الشخصية، وهذا ما يندر وجوده في الممارسة العيادية على أرض الواقع [4]. كما قرروا ضبط التدخل العلاجي وتوحيده لكل المنخرطين في التجربة، وذلك بإيجاد دليل علاجي (خطوات وفنيات محددة ومبرمجة) على المعالج اتباعه والالتزام به حرفياً، مما يُحَوّل العلاج إلى برنامج محدد مسبقاً عوضاً عن تفاعل طبيعي مرن في علاقة إنسانية علاجية عميقة. ولمعرفة النتائج فعلى المعالج قياس المخرجات بمقاييس تهتم بحدة الأعراض عادة عوضاً عن ما يسعى له المتعالج غالباً وهو تحسن جودة حياته. وبذلك يمكننا أن نرى كيف اجتمعت مبادئ صناعة الأكل السريع في الأسلوب الذي طُبِّق به هذا المنهج البحثي على العلاج النفسي.ـ
من يسعى للعلاج النفسي، كما يظهر للمعالجين في واقع الممارسة العيادية، يبحث غالباً عن تغيير مهم في حياته. قد تدفعه أعراض معينة وقد يبدو أن التخفيف منها هو مبتغاه، ولكن الأعراض في أغلب الأحيان لا تمثل سوى قمة الجبل الجليدي، بينما تختبئ المشاكل العلاقية وأنماط السلوك وصعوبات تنظيم المشاعر وأنساق الشخصية وغيرها تحت سطح ماء المحيط.[5] والتعامل مع كل هذا بحاجة لنشوء علاقة علاجية عميقة مع معالج لديه درجة كافية من المهارة والكفاءة والأداء الانعكاسي [6].ـ
حين تصبح البراهين مبررات للنظام الصحي
لكن هذه الدراسات أصبحت تُستَخدم “كبراهين” على أن هذه الأنواع من العلاج النفسي وبالطريقة التي قُدِّمت في هذه التجارب البحثية (أي بالأدلة العلاجية المبرمجة لتشخيصات محددة ولمدد علاجية محددة) هي التدخلات المدعومة علميّاً وعلى الأنظمة الصحية استخدامها. ووافق ذلك ميول الأنظمة الصحية لمبادئ صناعة الأكل السريع، فتقبّلت هذه التوصيات فوراً.ـ
ما يقوله البحث العلمي فعلاً
معلوم أن مقارنة تدخل ما بعدمه تزيد بشكل ضخم من احتمال وجود فرق إحصائيّ دال في النتائج. لذلك فإنه من النادر جداً وجود نوع من العلاج النفسي لم تظهر فاعليته بهذا المنهج البحثي. وعندما حاول الباحثون تفادي هذه المشكلة، قارنوا نوعين أو عدة أنواع من العلاج النفسي ببعضها، فكانت النتيجة على الإجمال أن كل أنواع العلاج تؤدي لنتائج متقاربة ولها نفس الفاعلية مع وجود قليل من الاستثناءات في بعض الحالات المحدودة [7]، وهي ظاهرة يُطلق عليها "حكم طائر الدودو".ـ
ولا تسمح لنا هذه الدراسات، بطبيعة تصميمها وحدود ضبطها، بالوصول إلى درجة اليقين نفسها التي توفرها التجارب الدوائية مزدوجة التعمية ذات الپلاسيبو المطابق. فحين تكون المقارنة في كثير من الأحيان بين تدخل علاجي وبين قائمة انتظار أو رعاية معتادة، فإن حجم الأثر يتأثر ببنية الضبط نفسها، ولا يعود بالإمكان الفصل بوضوح بين أثر العلاقة العلاجية، وتوقع التحسن، والعوامل غير النوعية، وبين ما يُنسب إلى “النموذج العلاجي” المحدد. وبذلك يبقى التفوق النوعي لنموذج بعينه، بالمعنى الصارم المستخدم في أبحاث الأدوية، مسألة أكثر تعقيداً وأقل حسمًا مما يوحي به الخطاب الشائع حول “العلاج المدعوم بالدليل”. [8].ـ
كما أن متابعة النتائج على المدى الطويل تكشف صورة أكثر تعقيدًا من نتائج الأسابيع الأولى. ففي عدد من الاضطرابات، تتضاءل أحجام الأثر بمرور الزمن، وتظهر معدلات انتكاس غير قليلة، خصوصًا عندما يكون التدخل قصير المدى وموجهاً أساسًا لتخفيف الأعراض دون معالجة البنى الشخصية والعلاقية الأعمق. ولا يعني ذلك انعدام الفائدة، لكنه يشير إلى أن التحسن السريع المقاس في نهاية تجربة قصيرة لا يساوي بالضرورة تعافيًا مستقرًا طويل الأمد، ولا يعكس دائمًا التغيرات البنيوية التي يسعى إليها كثير من المتعالجين [9].ـ
وتشير دراسات العلاقة بين الجرعة والاستجابة وبيانات الممارسة العيادية الطبيعية على أرض الواقع إلى أن التحسن لا يتوقف عند الأسابيع الأولى، بل يستمر في الازدياد كلما طالت مدة العلاج، ولا سيما في الحالات الأكثر تعقيداً. بل إن ما يعرّفه المرضى كتحسن ذي معنى، مثل تغير أنماط العلاقات، وتنظيم المشاعر، وإعادة تشكيل الهوية، قد لا يظهر بوضوح في الأشهر الأولى من العلاج، وقد يتطلب مساراً يمتد لسنة أو أكثر. وعندما يكون معيار الإفادة هو ما يهم المتعالجين فعلاً، لا مجرد الانخفاض الإحصائي في قائمة من الأعراض، تصبح المدة عنصراً جوهرياً في تحقيق تغيير عميق ومستقر [10].ـ
الأغرب من ذلك كله تجاهل الأكاديميين النسبي لما وجدته الدراسات عن العوامل المتعلقة بالمعالج التي تزيد من احتمال نجاح العلاج. فتشير بعض الدراسات إلى أن التزام المعالج الحرفي الجامد بالدليل العلاجي لا يرتبط بالضرورة بنتائج أفضل، وأن المرونة المدروسة التي تُمكّن المعالج من تكييف التدخل مع خصوصية الحالة والعلاقة العلاجية قد ترتبط بنتائج أفضل في سياقات معينة. وهو ما يؤكد على أن الكفاءة العلاجية لا تُختزل في تطبيق خطوات مبرمجة، بل في قدرة مهنية انعكاسية على استخدام الدليل ضمن علاقة إنسانية حية [11]. كما أن العوامل المشتركة المتعلقة بالعلاقة العلاجية تحدد النتائج [12] ونشوء هذه العلاقة العلاجية وتعميقها يتطلب وقتاً بالضبط كما يحدث في كل العلاقات، وكونها علاقة علاجية يتطلب تدريباً وخبرة وإشرافاً وتعرضاً لِطَيْفٍ واسعٍ من الحالات العيادية.ـ
إنجازات لا يجب إنكارها
على الرغم من كل ذلك، فإنه من الإنصاف القول إن التجارب المنضبطة العشوائية والأدلة العلاجية المبرمجة حققت إنجازات مهمة. حمت مرضى كُثر من ممارسات زائفة وضارة، وأسست معايير دنيا للجودة في العلاج النفسي. لكن المشكلة ليست في المنهج ذاته، بل في التطبيق الأعمى له وتعميم نتائجه خارج السياق الذي صُمم له.ـ
محصلة الأمر
نتيجة التعميم وتطبيق مخرجات البحوث بما يتماشى مع ثقافة الأكل السريع هي أن العلاج النفسي الذي يحصل عليه أكثر المتعالجين قصير الأمد، مبني على أدلة علاجية مبرمجة، يقدمه معالجون لم يحصل كثير منهم على تدريبٍ طويلٍ تحت الإشراف، وبالتالي تكون الخدمة ضعيفة الجودة ولا يصل ما ينتج عنها من التحسن في حياة المرضى إلى ما هو ممكن من خلال العلاج النفسي ذي الجودة والمعنى.ـ
خاتمة
ليس بوسعي أن أطرح بديلاً لمنهج البحث في فاعلية العلاج النفسي عن التجارب المنضبطة العشوائية وقد أعْيَى ذلك من هم أعلم مني[13]، ولكني أتمنى أن نجد أبحاثاً أكثر تدرس حقيقة ما يحدث في العيادة وتقيس تأثيره على جودة حياة المرضى من منظورهم. كما أعلم محدودية الحلول العلاجية… فإن توفرت الشروط اللازمة لعلاج نفسي ذي جودة أفضل ومدة أطول، تضعف الحاجة لاستخدام الأدلة العلاجية الجامدة. لكن هذا يزيد الضغط على الموارد المالية والبشرية ويُصعّب الوصول للخدمات.ـ
ثقافة الأكل السريع تتماشى مع التسارع الذي نشهده في إيقاع حياتنا. لا يكاد هذا التسارع يدع جانباً من جوانب الحياة اليومية دون أن يغمره. لكني أخشى عواقب ما يحدث في الرعاية الصحية والبحث العلمي والعلاج النفسي. أمضيت جُلّ حياتي في هذه المجالات. أصبحت أرى أن من يتمسك بمبادئ تتطلب تقديم أفضل جودة علاجية ويسعى لتحسن جودة حياة المرضى كغاية عمله ورسالة يريد تحقيقها وكأنه يسبح عكس التيار في نهرٍ جارف. وإني لأرجو أن يصل الاستبصار بما يحدث لكل من بيده القرار وعسى أن يؤدي ذلك لكسر سلسلة الحلقات المفرغة التي نجد أنفسنا فيها.ـ
والله من وراء القصد
-------------------------------------------------------
المراجع:
1. نظرية “ماكدونالدز” (McDonaldization):
∙ Ritzer, G. (2018). The McDonaldization of Society (9th ed.). SAGE Publications.
∙ Ritzer, G., & Walczak, D. (1988). Rationalization and the deprofessionalization of physicians. Social Forces, 67(1), 1-22.
2. مشكلة التجارب المنضبطة العشوائية في العلاج النفسي - غياب التعمية والپلاسيبو:
∙ Wampold, B. E., et al. (2005). The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of Clinical Psychology, 61(7), 835-854.
∙ Cuijpers, P., et al. (2015). The effects of blinding on the outcomes of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: a meta-analysis. European Psychiatry, 30(6), 685-693.
3. محدودية التجارب المنضبطة العشوائية قصيرة المدى في العلاج النفسي:
∙ Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130(4), 631-663.
∙ Leichsenring, F., & Steinert, C. (2017). Is cognitive behavioral therapy the gold standard for psychotherapy?: The need for plurality in treatment and research. JAMA, 318(14), 1323-1324.
. Morrison, K.H., Bradley, R., Westen, D. (2003) The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: A naturalistic study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 76, 109-132.
4. ندرة المرضى بتشخيص واحد (comorbidity):
∙ Kessler, R. C., et al. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602.
∙ Brown, T. A., et al. (2001). Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110(4), 585.
5. ما هو العلاج النفسي الجيد ذو المعنى؟:
. Lambert, M.J., Hansen, N.B., Finch, A.E. (2001). Patient-Focused Research: Using Patient Outcome Data to Enhance Treatment Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 159-172.
. Binder, P. E., Holgersen, H., & Nielsen, G. H. (2010). What is a “good outcome” in psychotherapy? A qualitative exploration of former patients’ point of view. Psychotherapy Research, 20, 285-294.
. De Smet, M. M., et al. (2020). What “good outcome” means to patients: Understanding recovery and improvement in psychotherapy for major depression from a mixed-methods perspective. Journal of Counseling Psychology, 67, 25-39.
6. الأداء الانعكاسي للمعالج:
. Cologon, J., et al. (2017). Therapist reflective functioning, therapist attachment style and therapist effectiveness. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 44(5), 614-625.
. Reading, R. A.,et al. (2019). Investigating therapist reflective functioning, therapeutic process, and outcome. Psychoanalytic Psychology, 36(2), 115.
7. ظاهرة حكم طائر الدودو “Dodo Bird Verdict” - تساوي فاعلية العلاجات:
∙ Wampold, B. E., et al. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “all must have prizes.” Psychological Bulletin, 122(3), 203-215.
∙ Luborsky, L., et al. (2002). The dodo bird verdict is alive and well—mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2-12.
8. عدم تفوق العلاج النفسي على الپلاسيبو في بعض الدراسات:
. Cuijpers P, et al. (2024). The overestimation of the effect sizes of psychotherapies for depression in waitlist controlled trials: a meta-analytic comparison with usual care controlled trials. Epidemiol Psychiatr Sci. 6;33:e56.
∙ Cuijpers, P., et al. (2014). What is the threshold for a clinically relevant effect? The case of major depressive disorders. Depression and Anxiety, 31(5), 374-378.
∙ Kirsch, I. (2019). Placebo effect in the treatment of depression and anxiety. Frontiers in Psychiatry, 10, 407.
9. ضعف النتائج طويلة الأمد للعلاجات قصيرة المدى:
∙ Steinert, C., et al. (2017). The effects of waiting for treatment: A meta-analysis of wait-list control groups in randomized controlled trials for mental disorders. Clinical Psychology Review, 52, 44-54.
. Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mentaldisorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 199(1), 15-22.
10. الحاجة لمدة طويلة للتحسن الملموس:
. Consumer Reports. (1995, November). Mental health: Does therapy help? pp. 734-739.
. Seligman ME. (1995). The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports study. Am Psychol. 50(12):965-74.
∙ Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002). The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(3), 329-343.
∙ Stulz, N., et al. (2013). Dose–effect relationship in routine outpatient psychotherapy: Does treatment duration matter?. Journal of counseling psychology, 60(4), 593.
. Leichsenring F, Rabung S. (2008) Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-analysis. JAMA. 300(13):1551–1565.
. Leichsenring, F., & Rabung, S. (2014). Long-term Psychodynamic Psychotherapy in complex mental disorders: Update of a meta-analysis. Focus, 12(3), 336-346.
11. العلاقة العكسية بين الالتزام بالدليل ونجاح العلاج:
∙ Castonguay, L. G., et al. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 497-504.
∙ Owen, J., & Hilsenroth, M. J. (2014). Treatment adherence: The importance of therapist flexibility in relation to therapy outcomes. Journal of Counseling Psychology, 61(2), 280-288.
∙ Rousmaniere, T. (2016). Deliberate Practice for Psychotherapists: A Guide to Improving Clinical Effectiveness. Routledge.
12. أهمية العوامل المشتركة على العوامل الفنية:
∙ Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277.
∙ Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 357-361.
13. بدائل التجارب المنضبطة العشوائية
∙ Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 875-899.